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關於星兒 About us | 認識自閉症

壹、前言

自從肯納醫師(Leo Kanner,1943) 提出「早期幼兒自閉症」(early infantile autism)以來,學者依據不同的論點與發現,嘗試多種臨床與教學的結果,使我們對自閉症者不再因存有疑惑懼怕或深感棘手而退避三舍。今日,雖然自閉症的部分症狀與原因仍是我們持續在辨證探究的謎,但是多年來的努力,使我們對自閉症的認識加深,且越能知道如何提供適當的協助與有效的教學。

二、自閉症定義與由來

自閉症一詞最早源自於一位德國醫師布魯勒 (Bleuler,1908) 用來說明曾為一般人士但卻突然無法再與他人溝通且具有極端孤立的成人精神分裂症患者。肯納醫師認為此名詞適用於描述他的十一名臨床個案之先天性的孤立特質,但為了與前述後天性的精神病患有所區別,故命名為早期幼兒自閉症。這十一名個案在二歲之前皆出現以下共通的特徵:(1)極端孤獨,缺乏與他人的情感接觸,(2)對環境事物有要求固定不變的強烈慾望,(3)對特定物品有特殊偏好且以精細動作玩弄這些物品,(4)沒有語言、或雖有語言但似乎不是用來與他人溝通,(5)保留智能成沉思狀,並具有良好認知潛能;有語言者常具極佳的記憶表現。這些特徵的描述影響了日後的定義與診斷依據。 

學者對自閉症的定義與診斷多依據美國精神醫學會(American Psychiatric Association,簡稱APA)出版智能障礙診斷統計手冊((Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders,簡稱DSM )、或世界衛生組織(WHO)出版的國際疾病傷害分類(International Classification of Diseases and Injuries, 簡稱ICD)。上述二個組織皆對自閉症的定義做了幾番修正,以APA為例,在1980年第三版(DSM-III)、1987年第三版修正版(DSM-III-R)、1994 年第四版(DSM-IV)做了三度修正;將自閉症由兒童期的精神病類的範疇,改稱作「廣泛性發展障礙」(Pervasive Developmental Disorders,簡稱PDD),再改為「自閉症」(autistic disorder)。第四版提出自閉症者三歲之前明顯的在社交、溝通及固定行為三方面有遲緩且有以下的特徵:  

一、社交缺陷方面,至少具有下列兩項以上的特徵:

  1. 在使用數個非口語行為上有明顯缺陷。
  2. 無法發展同儕關係。
  3. 缺乏主動與他人分享興趣或成就。
  4. 無社會性或情緒上的交互關係,不會互相慰藉。

二、溝通缺陷方面,至少具有下列一項以上的特徵:

  1. 遲緩或缺乏語言發展。
  2. 缺乏主動進行適合年齡的信念或社會模仿遊戲。
  3. 有語言者有明顯的會話缺陷,語言使用有重複或固定的模式。

三、固定行為方面,至少具有下列一項以上的特徵:

  1. 偏好至少一種固定、有限的行為模式,且達到異常程度。
  2. 固定且非功能的儀式化、重複的運動形式。
  3. 對物體某部分有成見。 

第四版就自閉症做了界定之外,尚分出雷特症、亞斯柏格症、兒童期崩解症等亞群,使自閉症更具易辨識的同質性,且在預後方面,將之判定為「疾病症狀之辨識可能改變且介入後有變化」。我國教育部(民87)據之,在新頒布的「身心障礙及資賦優異學生鑑定原則鑑定基準」,定義為:指因神經心理功能異常而顯現出溝通、社會互動、行為及興趣表現上有嚴重問題,造成在學習及生活適應上有顯著困難者,其鑑定基準如下:

  1. 顯著口語非口語之溝通困難者
  2. 顯著社會互動困難者
  3. 表現固定而有限之行為模式及興趣者。 

內政部於民國八十五年發布「身心障礙者保護法」中對自閉症的定義合併有認知功能,語言功能及人際社會溝通等方面之特殊病理,以致罹患者之社會生活適應有顯著困難之廣泛性發展障礙。

三、自閉症的成因 

自閉症的原因在五○年代,多被以為是家長的人格異常或家長對待子女的態度過於冷漠等後天環境因素所造成的。因此在治療方面特別注重親職教育,教導父母對子女必須提供無限的關懷。然而這類治療,特別是在子女步入青春期之後,很明顯的未見多大改善。

六○年代初期,學者多依據心理分析理論,亦認為是後天養育環境因素造成自閉症,因而主要採取遊戲治療、或非結構性的團體治療,但是仍未見有顯著的效果。

六○年代後期,Foster教授(1964)開始採用區分增強(PRO)嚐試改變自閉症者的問題行為並有良好效果之後,行為改變技術迄今仍然教師善用、且是改變自閉症者諸多症狀的有效方法。

七○年代,學者鑒於前述治療效果不佳,再加上醫學科技之發現,因此提出先天性腦部功能損傷是引發自閉症的原因。

八○年代起,由於認知學習論的盛行,學者據知從多種觀點提出認知缺陷是影響到自閉症者的人際關係、語言溝通等領域的核心缺陷。

隨著不同的時代潮流趨勢與發現,學者對自閉症因此而有不同的剖解分析。學者仍然契而不捨的以現今的醫學科技,企盼能夠找到真正的解釋,自閉症的原因至今仍是一個謎。雖

然如此,多數學者從自閉症的主要症狀,提出以生物學論為基礎,說明行為(症狀)—神經心理功能—腦部運作等三個層次之間具有因果鏈(causal chains)的關係,而此關係亦同時說明了自閉症的症狀與獨特性。

為了符合前述理論,多數學者認為以下的敘述可以作為原因的解釋:自閉症係因生物學上的病因,如脆弱X染色體症候群或染色體異常(特別是第7、8、13、15、17、18對發生率最多;但又以第15對出現率最高,最具關鍵型發生因素;第14、20對則從未是造成自閉症的報告)、或胎兒初期感染德國麻疹或結節性硬化症、或苯酮尿症等疾病引發的新陳代謝障礙、或流行性感冒病毒或細菌感染、及腦傷等因素,而在胎兒或嬰幼兒的腦部造成廣範圍的損傷,並在大腦內某個「最後共通途徑」產生特定的疾病,因而造成認知缺陷,並引起溝通(包含扮裝)、社會性及儀式化行為等領域的障礙。

從生物學上的發現,可以看到與其他身心障礙類別的病因有類似之處,因此學者再企圖從神經心理學的角度對「最後共通途徑」擬作進一步的詮釋。針對這「最後共通途徑」,從腦部運作與神經心理功能關係的論點來看,目前透過神經解剖、神經化學及電生理等醫學科技之發現,至少可以找到初級顳區功能障礙 (temporofrontal dysfunction)、腦幹功能障礙(brain-stem dysfunction) 與自閉症有關。然而學者又找到與注意力缺陷過動症候群及學習障礙類似的答案,參見圖二。因此,此部份的解釋仍有待醫學科技深入的探究。至於在認知缺陷方面,學者多專注在資訊處理缺陷的解釋,但仍有分歧的假設,主要可分為以下四種:

1.心理理論 (theory of mind) Baron-Cohen等(1995) 提出自閉症者係因缺乏了解自己和他人的心理狀態所造成的,因此有無 法認知他人臉部表情、或傳達情感困難(但是能理解喜愛和簡單的情感)、不會表達手勢、無法理解他人有不同的訊息、無法區辨真實與外表、不會想像或欺騙假裝、亦無法處理會話中的新舊訊息等社會溝通障礙。

2.情感論 (affect theory) Hobson (1989,1990,1993) 解釋自閉症者因為無法接受或回應他人情感表達之內在情感缺陷,因而 在嬰幼兒期沒有必要的社會性的經驗以發展出社會性理解的認知能力。這說明了自閉症者的相互注意協調能力(joint attention)及模仿缺陷,但無法解釋零碎天賦、視覺優勢及仿說等症狀。不過,此說法呼應了肯納的主張。

3.執行功能(executive function )論Ozonoff (1992) 認為自閉症者可能是前額葉功能損傷造成的,因此有固執而刻板的常同行為、有限的興趣表現、笨拙的動作模仿、自我中心的社會互動、欠缺情感反應、及高層次的抽象認知缺陷等症狀。

4.中心連貫薄弱 (weak central coherence) 論 Sperber 和 Wilson (1986) 主張自閉症者係因其訊息處理能力無法將外界環境刺激轉變成有意義的訊息,再將新舊訊息加以連貫起來,所有才會有精於積木排列組合或優異的機械性記憶力等零碎天賦的表現。

從上述的假設可以 看出無論是堅持哪一種假設仍無法圓滿的解釋自閉症所有症狀。

四、自閉症的生心理特質 

(一)社會性

非口語行為  

1.視線接觸方面時社會情境的哭或笑等情緒反應會避免與他人目光的接觸,或斜視或低頭而不 正視他人的眼神、或轉過頭迴避。  

2.身體接觸方面會避免與他人身體的接觸,或者是喜愛碰觸他人的面頰、手臂或頭髮等特定的部位。  

3.會出現不符合當會出現不符合當時社會情境的哭或笑等情緒反應。

同儕互動方面

1.說話時表情呆滯,沒有明顯的喜怒哀樂表情與變化。  

2.在同儕團體中有不符合情境的互動行為、或不了解團體活動的規則、或不懂得如何與他人相處。  

主動分享方面

1.自己玩自己的,不會主動拿東西給他人。

2.自己不會主動要別人看自己正在做的、或是已經完成的事物

3.自己不會主動要別人看、或談論自己感興趣的東西。  

相互關係方面

1.對父母沒有依附的表現,和父母走丟了也不會哭著找父母,較無親情感受也不怕陌生人。

2.在接受他人的指令、要求或指導時,會有過度抗拒或發脾氣的情緒反應。

3.對他人的關注與友好行為,缺乏情感的反應。

4.不會注意到他人的存在,我行我素、獨來獨往。

5.受到挫折或受傷,不會主動找尋父母或老師的安慰。

6.受到讚美或嘲弄,也是面無表情。

7.很少發展出同性或異性的友誼關係。

(二)溝通

1.口語發展方面

(1)會用手指著東西,但不說出來。

(2)無法適當的回應簡單的指令,如站起來或坐下等。

(3)完全無口語、或只會發出一些單音。

(4)說話時語調、節律異常。

2.會話方面

(1)無法主動和成人或同儕開始會話的行為。

(2)與他人聊天時常會變換話題或脫離主題。

(3)對有關短篇故事的問題無法正確回答。

(4)無法正確的使用「你」、「我」、「他」等代名詞。

3.刻板的語言

(1)說出的語音無人能聽得懂,或聽得懂但無法辨識其意義。

(2)說重複的話,如仿說、或問同樣的問題、或一直說同樣的話。

4.扮裝遊戲方面

(1)玩的時候,不會模仿他人。

(2)玩的時候,玩法沒有變化。

(3)不會玩扮裝遊戲、或角色扮演的遊戲。

(4)遊戲時多自己玩自己的,不會與其他同儕分享、輪流或追逐遊戲。

(三)刻板行為與興趣

1.特殊興趣方面

(1)盯著手、或物體、或環境中的某樣東西至少5秒鐘。

(2)喜歡看旋轉的、或閃爍的東西。

(3)興趣很狹窄,對自己感興趣的事物會不斷的重複的說著或做。

2.重覆的固定行為

(1)日常生活習慣或常規作息有所改變時,會有情緒反應。

(2)非常堅持自己對處理事物、或作息的固定流程步驟。

3.刻板的動作—自我刺激行為

(1)轉圈圈或踮著腳尖走路。

(2)對物品有不當的使用方式,如旋轉、啃咬、敲打…。

(3)在坐著或站著的時候,前後搖晃或快速的跑來跑去。

(4)搖晃手或手指。

(5)發出高頻率的聲音、或經常喃喃自語。

(6)打、踢、咬、摳自己身體的某部位。

4.沉迷東西

(1)過分沉迷於蒐集或操弄的某些物品,如塑膠袋、廣告紙、時刻表、鍵盤等。

(2)身上或手上經常攜帶某樣東西,且不肯輕易離身或放手,對東西有過度的依附表現。

5.感覺動作方面

(1)幼時,睡眠時間不固定。

(2)對某些感覺刺激,如聽覺或觸覺會有過度敏感、或遲鈍的反應。

6.可能的健康與行為問題

(1)少數自閉症者會有撞頭、敲打頭部、挖摳手臂等自傷行為。

(2)少數自閉症者有抓他人頭髮、打他人臉頰、或用自己的頭撞他人頭部等攻擊行為。

(3)有20-25%的自閉症者在幼時就出現癲癇發作。

(四)認知能力與學習特質

1.在智能發展上有明顯的遲緩,且多數伴隨有中重度的智能障礙。

2.注意力問題

(1)注意力不集中,對所學習的內容有分析、綜合及類化的困難。

(2)有偏重只對社會環境諸多感覺刺激中的單一刺激(如視覺或聽覺)作反應,而無法對所有刺激同時作反應等的「過度選擇」現象。

3.視覺優位的學習

(1)大多數自閉症者偏重視空間知覺優位的學習。

(2)即使是高功能自閉症者在學習上,包含日常應對的學習,會採取將一幕一幕的情境以照相的方式,即所謂的「視覺思考」(visual thinking)的記憶與學習方式。

4.零碎天賦—自閉症者的零碎天賦一般表現在優異的記憶力、空間概念、時間概念,如拼圖、音樂、美術、圖形設計、及數字或日曆的記憶與計算等方面。這些優異的表現仍有缺乏抽象思考、及無法連結不同概念,產生綜合與創新的能力。

(伍)出現率與分類

自閉症者的發生率,據美國精神醫學會(1994)出版的智能障礙診斷統計手冊第四版,每一萬名人口裡就有2~5名自閉症者;其中,男生約為女生的3~4倍。自閉症兒童根據其實際智力、語言溝通及社會適應能力等三要素,分為高功能、中功能及低功能三類。

(陸)教育與輔導

一、 藥物治療

對自閉症者經常出現嚴重影響他人及自身安危的暴力或自傷行為,且在採用行為改變技術無效者,或嚴重影響社會生活適應與學習的過動及躁動不安等行為問題,必要時由精神科醫師提供藥物治療。例如針對過動症狀,精神科醫師多投給methylphenidate等中樞神經刺激劑,以改善過動;此藥劑亦可改善腦器官或腦功能障礙,且能影響注意力及衝動等。又如前述有四分之一左右或以上的自閉症者患有癲癇,因此需要服用抗痙攣劑。

二、食物療法

60年代開始有部分學者研究並讓自閉症者服用大量的維他命B6和鎂、或葉酸或DMG(Dimethylglycine,係一種食品)等,發現這些維他命可以穩定情緒、減少自我刺激行為、較少發脾氣、增進語言。這類維他命或食品並不一定對所有的自閉症者都有效,在服用的時候一需要和醫師商量,以免有副作用的產生,如服用過量的B6可能會引起黃疸及肝功能問題。

三、感覺統合治療

美國加州大學艾雅茲(A.J. Ayres)教授認為過動、異常的感覺反應、及自我刺激等行為的產生是因為腦幹在進行初步統整所有感覺訊息過程中出現問題,而造成感覺統合失常。艾雅茲教授因此發展出大龍球、球池、滑板等器材,以提供視/聽/觸覺、前庭覺及肌肉關節覺等五種基本感覺刺激與統整的練習,改善自閉症的症狀。

四、心理輔導

目前常看到的心理輔導方式是遊戲治療、音樂治療及藝術治療。

五、運動治療

運動治療係因日本東京武藏野學校的倡導而盛行。近來,教師與家長對自閉症者設計的運動治療有例行性的跑步、體操和律動、爬山、游泳、騎腳踏車或溜冰等運動。

六、行為治療

針對如何去除自閉症的問題行為或有效的建立適當的行為,教師與家長最常採用的是依據行為學派理論的行為改變技術。例如建立適當的行為方面,常採用塑造法、正增強、及提示等技巧。而在消除自我刺激、自傷及不專注等問題行為方面,則常採用隔離法、消弱、區分增強法、過度矯正法、及飽足法等技巧。近年,針對類化問題,行為改變技術的執行情境多已從治療室轉換到自閉症者的日常生活情境,此技巧有稱為自然情境教學(milieu teaching)。自然情境教學亦是援用行為改變技術在日常生活情境中隨機教學(incidental teaching),或是利用例行活動或行為鏈進行短暫的教學,有隨機教學、要求-示範、時間延宕及中斷例行活動等多種教學策略。另外,針對嚴重的攻擊、自傷行為及出現次數頻繁的自我刺激和仿說行為,亦多採功能分析,並進一步採ABC模式,調整情境(行為前因,A)及控制行為後果(增強C)以有效改善或去除前述行為問題(B)。

七、電腦輔助教學 電腦輔助教學可以配合個別能力與學習速度,能提供即刻回饋或糾正,並能配合自閉症的學習等特性,提供有效的個別化教學。

八、結構化教學 近年國內盛行的TEACCH(the Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped CHildren以下 簡稱TEACCH)是特別針對自閉症者的特質所設計的課程與教學,其主要特色是結構化教學的設計。是採用美國北卡羅萊那大學Mesibov及Schopler教授(1960年代中期)為首的團隊小組發展而成的。TEACCH依據兒童的發展常模,分為模仿、知覺、粗大動作、精細動作、手眼協調、語言理解、語言表達、生活自理、社會性等九大領域計267項發展單元,及第十項的問題行為處理單元。 TEACCH的結構化教學設計具有以下四點特色:物質環境結構化、作息時間結構化、工作系列結構化、教材與教具結構化等四點:

(1)物質環境結構化的教學設計指的是不同活動區域的隔間與佈置畫界分明,使兒童易區辨各個活動區域有固定而不同的活動型態。一般的設計分為五個區域:個別及團體學習區、遊戲區、點心區、休息區。

(2)作息時間結構化是使兒童能夠根據作息時間表上不同顏色與活動程序線索可預期活動內容並順利進行程序。

(3)工作系列結構化是依學生能力進行工作分析並製成不同顏色的卡片,以左而右或上而下放置於學習桌上的學習順序,使兒童預知學習程序、完成時間與概念,以避免無所適從的困惑而出現仿說及自我刺激等問題行為。

(4)教材與教具結構化是針對兒童的過度選擇及自我刺激等影響學習的行為,並利用視覺優位特質,透過視覺澄清化、視覺組織及視覺指導等技巧,使教材教具結構化以增加學習效果。

九、鷹架式語言教學

鷹架式語言教學亦是一種結構化的教學,主要是利用語意圖的視覺性支持與提出問題的聽覺性支持,使自閉症者在內在語言,建構一個語言鷹架,協助其思考、聯想及回憶,以提昇語言和認知層次。

十、社會故事

社會故事(social stories)是Gray(1994)所發展的一種教導自閉症者能夠有適當的社會情緒表達之技巧。其方式亦是善用自閉症者的視覺優位學習,以閱讀社會故事書,並將書內呈現的社會訊息以四種基本句型(描述句--解釋為何發生及描述發生內容及重要特徵、透視句--描述他人在目標情境中的反應、指導句--引用「我將…」或「我可以…」的句型寫出想像的反應、及控制句--以自閉症者的立場寫句子及記憶訊息的策略)及圖型符號等呈現出來,以學習適當的問候與分享、參與互動、自我規範等社交情意技巧。

十一、職業訓練

針對自閉症者的症狀、能力與學習特質,有必要採取功能性本位課程模式的設計,提昇畢業離開學校之後的獨立生活能力,目前對自閉症者的轉銜服務有支持性就業及庇護性工場就業等二種模式的課程。職業訓練內容有職業技能及職業態度的訓練,參閱以下: 職業訓練、職業技能、清潔、辦公室業務、植物栽培、餐飲服務、裝配、藝品製作、洗車職業態度、工作安全、工作倫理。

(柒)結語

自閉症者的教育目標重在:提昇兒童的認知、動作、及語言等領域的發展潛能到最大極限、教導適當 的社會溝通互動、減少社會性孤立及仿說等常同行為,最終則企盼能夠獨立生活。為了能夠達成上述目標,其首要之實務在於早期療育的實施。教學者必須能夠理解自閉症者的能力、症狀與學習特性,結合家長的努力,共同提供一個有系統的、完整的課程,配合教學內容彈性應用多種特殊教學策略,善用視覺性提示與圖卡協助兒童有效的學習,運用具體的實物與活動(事件)經驗設計教學內容,編製具體、實用、有功能的教材教具,利用多種不同日常生活情境進行重複的類化練習。

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